De begeleiding van minderjarige patiënten
Gebruikte afkortingen: WPR = Wet Patiëntenrechten, DC = Deontologische Code, BW = Burgerlijk Wetboek, IVRK = Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind, WUG = Gecoördineerde wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.
Inleiding
“Een vader vraagt om zijn 13-jarige zoon Karim te begeleiden voor verlatingsangst. Hoewel ik inschat dat de jongen gebaat is met psychologische opvolging, wil de moeder niet dat ik de begeleiding opstart. Kan ik deze begeleiding toch aanvatten?”
“De 15-jarige Elsie komt aankloppen met zware depressieve klachten. Ze vraagt om hulp, maar wil niet dat haar ouders worden ingelicht. Moet ik rekening houden met de wensen van Els of schend ik zo de rechten van haar ouders?”
“De 16-jarige Nousra is met medeweten van haar ouders bij mij in begeleiding. De ouders kloppen bij mij aan met de vraag tot informatie over de begeleiding, vanuit de vaststelling dat Nousra thuis vaak vreemd reageert en ze niet weten hoe hiermee om te gaan. Mag ik informatie aan de ouders geven, en zo ja, dewelke?”
Indien u met minderjarigen werkt, is de kans groot dat u weleens een gelijkaardige situatie tegenkomt. Conflicten tussen ouders onderling of tussen ouders en kind kunnen de situatie bovendien verder bemoeilijken. Het antwoord op dergelijke vragen is daarom allesbehalve eenvoudig. U moet niet alleen oog hebben voor de rechten van de ouders. U dient ook voldoende aandacht te schenken aan de rechten, de wensen en de zorgnood van de minderjarige zelf. Het belang van de minderjarige moet bovendien steeds het uitgangspunt zijn in de beslissingen die u neemt (art. 4 DC, art. 3 IVRK).
Met dit dossier wensen wij u duidelijk te informeren en handvaten aan te reiken om met dergelijke situaties aan de slag te gaan.
U kan onze kennisclip met betrekking tot de begeleiding van minderjarige patiënten raadplegen, waarbij u in een notendop geloodst wordt door het wettelijke kader en een aantal concrete aandachtspunten bij de omzetting ervan in de praktijk. U vindt deze kennisclip hier. Let wel, de kennisclip bespreekt enkel de meest voorkomende situatie waarin beide ouders over het ouderlijk gezag beschikken.
U vindt hier tevens een uitgebreidere uiteenzetting van de verscheidene situaties die zich kunnen voordoen. De verscheidene schema’s reiken een stappenplan aan en moeten het voor u eenvoudiger maken om te bepalen in welke situatie u zich bevindt.
Indien u geen antwoord vindt op uw vraag, of ingeval van twijfel, kan u steeds contact opnemen met onze studiedienst via: studiedienst@compsy.be.
Begrippenkader
Om een antwoord te formuleren op uw vragen met betrekking tot de begeleiding van minderjarigen, zijn een aantal begrippen van belang. Het antwoord op uw vragen zal immers voornamelijk afhangen van de wils(on)bekwaamheid van de minderjarige en de modaliteiten inzake de uitoefening van het ouderlijk gezag van de ouders.
Vandaar zetten wij uiteen wat wils(on)bekwaamheid en ouderlijk gezag betekenen, en geven wij u tevens een aantal aandachtspunten, waarmee u aan de slag kan in uw dagelijkse praktijk.
- Klik hier voor onze webpagina m.b.t. wils(on)bekwaamheid.
- Klik hier voor onze webpagina m.b.t. de uitoefening van het ouderlijk gezag.
Stappenplan
In dit stappenplan behandelen wij zowel het toestemmingsvraagstuk, als de vraag met betrekking tot informatie. Het toestemmingsvraagstuk komt eerst aan bod en heeft betrekking op de vraag wie moet toestemmen of instemmen opdat de begeleiding ten aanzien van een minderjarige kan aanvangen. De vraag betreffende informatie wordt vervolgens besproken en peilt naar het gegeven of informatie over deze minderjarige gedeeld mag worden met de ouders, bv. door middel van een overleg, het bezorgen van een rapport of een kopie van het dossier. Wij sluiten het informatievraagstuk af met de bijzondere situatie waarin ouders informatie opvragen n.a.v. het overlijden van hun minderjarige kind.
I. Toestemmingsvraagstuk
Eerste stap: is de minderjarige wilsbekwaam?
Indien u deze vraag positief beantwoordt, oefent de minderjarige zelfstandig diens patiëntenrechten uit. In dat geval moet de minderjarige zelf toestemmen met de begeleiding (art. 8 en 12, §2 WPR). U heeft geen toestemming nodig van de ouders. De minderjarige heeft overigens ook het recht om uw tussenkomst te weigeren of diens toestemming op een later moment in te trekken (art. 8 WPR, art. 23, §1 en 4 DC).
Indien u deze vraag negatief beantwoordt, moet u zichzelf de vraag stellen wie het ouderlijke gezag uitoefent (zie stap 2).
Tweede stap: wie oefent het ouderlijk gezag uit?
Drie situaties kunnen zich voordoen, waarvan de eerste situatie de meest voorkomende situatie is:
- Gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag
Beide ouders moeten in principe toestemmen met de begeleiding. Uw reactie hangt af van wie zich aanmeldt met de minderjarige (zie stap 3). - Exclusieve uitoefening van het ouderlijk gezag door één van de ouders
Enkel de ouder aan wie het ouderlijk gezag werd toegekend moet toestemmen met de begeleiding. Ingeval de ouder zonder ouderlijk gezag u vraagt om begeleiding op te starten, kunt u hier niet op ingaan zonder de toestemming van de ouder met ouderlijk gezag. - Ontzetting uit het ouderlijk gezag
De ouder die ontzet is uit het ouderlijk gezag verliest alle ouderlijke rechten en dus ook het recht om toe te stemmen met de begeleiding. U heeft bijgevolg geen toestemming nodig van de ouder die ontzet werd uit het ouderlijk gezag om de begeleiding op te starten.
Derde stap: ingeval van gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag, wie meldt zich aan met de minderjarige?
Er kunnen zich wederom drie situaties voordoen:
- Beide ouders melden zich aan met de minderjarige
De begeleiding kan opstarten.
Indien de minderjarige in bepaalde mate een eigen mening kan vormen (zonder reeds wilsbekwaam te zijn), houdt u hier zoveel als mogelijk rekening mee, in lijn met diens maturiteit en leeftijd (art. 12 WPR, art. 23, §4 DC). - Een van beide ouders meldt zich aan met de minderjarige
In dit geval moet u zich de vraag stellen of u op de hoogte bent van een conflict tussen de ouders, of op de hoogte behoort te zijn van dergelijk conflict.- Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor onenigheid tussen de ouders, mag u er in principe van uitgaan dat de ene ouder handelt met de instemming van de andere ouder en bent u niet verplicht om de toestemming van de andere ouder actief te bevragen. Volgens artikel 373 BW mag een derde te goeder trouw er immers steeds van uitgaan dat een ouder handelt met de instemming van de andere ouder ingeval deze alleen een handeling stelt die verband houdt met de uitoefening van het ouderlijk gezag. Als psycholoog kunt u beschouwd worden als zo’n derde te goeder trouw indien u niet op de hoogte bent van een onenigheid over de toestemming of wanneer u niet verondersteld bent daarvan op de hoogte te zijn. Het feit dat de ouders niet meer samenleven is in principe niet voldoende om uit te gaan van een vermoeden van onenigheid. Artikel 374, eerste lid BW bepaalt namelijk dat het bovenvermelde vermoeden van ‘derde te goeder trouw’ in principe ook geldt ingeval de ouders niet samenleven. Wanneer de ouders samenleven, krijgt het vermoeden van instemming wel een groter gewicht. Het staat u uiteraard vrij om toch uitdrukkelijk toestemming te vragen, zeker indien het gaat om een ingrijpende behandeling van een minderjarige die niet dringend is.
- Wanneer er wel een vermoeden is van onenigheid of indien u als psycholoog verondersteld wordt daarvan op de hoogte te zijn, bent u in principe verplicht actief de toestemming te vragen van de andere ouder voor u verder gaat met de begeleiding. Indien u dit niet zou doen, kan u niet langer beschouwd worden als een derde te goeder trouw en is er dus geen sprake meer van een vermoeden van instemming. De toestemming van de andere ouder kunt u zowel schriftelijk, als mondeling vragen. U kan zowel zelf direct contact opnemen met de andere ouder, als toestemming vragen via de ouder die zich aanmeldt met de minderjarige. Het is aangeraden om bij zware conflicten schriftelijke bevestiging te verkiezen, alsook zelf persoonlijk contact op te nemen met de andere ouder. De schriftelijke bevestiging kan u dan toevoegen aan het patiëntendossier voor het geval er ooit enige betwisting zou ontstaan.
- Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor onenigheid tussen de ouders, mag u er in principe van uitgaan dat de ene ouder handelt met de instemming van de andere ouder en bent u niet verplicht om de toestemming van de andere ouder actief te bevragen. Volgens artikel 373 BW mag een derde te goeder trouw er immers steeds van uitgaan dat een ouder handelt met de instemming van de andere ouder ingeval deze alleen een handeling stelt die verband houdt met de uitoefening van het ouderlijk gezag. Als psycholoog kunt u beschouwd worden als zo’n derde te goeder trouw indien u niet op de hoogte bent van een onenigheid over de toestemming of wanneer u niet verondersteld bent daarvan op de hoogte te zijn. Het feit dat de ouders niet meer samenleven is in principe niet voldoende om uit te gaan van een vermoeden van onenigheid. Artikel 374, eerste lid BW bepaalt namelijk dat het bovenvermelde vermoeden van ‘derde te goeder trouw’ in principe ook geldt ingeval de ouders niet samenleven. Wanneer de ouders samenleven, krijgt het vermoeden van instemming wel een groter gewicht. Het staat u uiteraard vrij om toch uitdrukkelijk toestemming te vragen, zeker indien het gaat om een ingrijpende behandeling van een minderjarige die niet dringend is.
- De minderjarige patiënt meldt zich alleen aan, de ouders weigeren toe te stemmen of de minderjarige wenst de ouders niet te betrekken.
- Ingeval de ouders of één van beide ouders (zie hoger: stap 3, 2de) weigeren toe te stemmen, beschikt u over de volgende mogelijkheden, waarvan u in eerste instantie best inzet op de eerste mogelijkheid
- Proberen toestemming te bekomen door in te zetten op dialoog en het verduidelijken van uw rol, eventueel doorverwijzen naar een andere beroepsbeoefenaar of meer gespecialiseerde instantie
Het is belangrijk dat u investeert in de toestemming en het vertrouwen van beide ouders. Door de hulpvraag te herformuleren of door een gesprek met alle partijen aan te gaan, kunt u soms tot een gezamenlijk akkoord komen. Door alle standpunten en meningen in rekening te brengen, voorkomt u ook dat u wordt gepercipieerd als de ‘advocaat’ van één van de ouders. Bij conflictueuze echtscheidingen vindt de weigering tot toestemming immers vaak diens oorsprong in de vrees dat u partij zal kiezen. De ouder in kwestie wil voorkomen dat uw tussenkomst bv. invloed heeft op de verblijfsregeling. Neem in dergelijke gevallen de tijd om zorgvuldig uw rol en het doel van uw tussenkomst toe te lichten. Dit kan de ongerustheid en het wantrouwen doen afnemen.Mogelijks kan het doorverwijzen naar een andere beroepsbeoefenaar ook het wantrouwen doen afnemen en ertoe leiden dat er wel toestemming wordt bekomen van beide ouders bij deze andere beroepsbeoefenaar. De weigerende ouder kan immers denken dat de aanmeldende ouder u reeds bepaalde informatie heeft gegeven om u te beïnvloeden, dat u elkaar kent,… Om gelijkaardige redenen kan het helpen door te verwijzen naar een meer gespecialiseerde instantie. De acute hulpvraag van het kind kan tevens vereisen dat u best doorverwijst naar andere vormen van hulpverlening, zoals bijvoorbeeld het Vertrouwenscentrum Kindermishandeling of het Jongeren Advies Centrum (JAC). Daarom is het dan ook belangrijk dat u investeert in de ontwikkeling van uw netwerk. - Vervangende toestemming bekomen bij de familierechtbank (art. 373, vierde lid BW, art. 374, §1, tweede lid BW)
De aanmeldende ouder beschikt over de mogelijkheid om vervangende toestemming te bekomen bij de familierechter. Geeft deze rechter diens uitdrukkelijke toestemming? Dan mag u alsnog de begeleiding opstarten. U wacht dan best wel tot u het vonnis ontvangt.
- In het belang van het kind de therapie niettemin opstarten (art. 3 IVRK, art. 15, §2 WPR)In het belang van de minderjarige patiënt en teneinde een dreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, kan u afwijken van de beslissing van de ouder(s) – met name het gebrek aan toestemming om de begeleiding op te starten – en niettemin de begeleiding aanvangen.
Een inschatting maken van het belang van de minderjarige is geen evidentie. Wij hebben voor u een niet-exhaustieve lijst opgesteld met elementen die u in aanmerking kunt nemen bij uw inschatting, die u hier kan raadplegen. Het is steeds aangeraden nota te maken van uw reflectie, voor het geval er achteraf discussie zou ontstaan. Het noteren van uw reflectieproces kan uw reflectie ook mee alimenteren.
- Proberen toestemming te bekomen door in te zetten op dialoog en het verduidelijken van uw rol, eventueel doorverwijzen naar een andere beroepsbeoefenaar of meer gespecialiseerde instantie
- Ingeval de minderjarige de ouders niet wenst te betrekken, kan u de begeleiding niet opstarten. Eventueel kan u wel doorverwijzen naar een andere instantie (zie hoger).
- Ingeval de ouders of één van beide ouders (zie hoger: stap 3, 2de) weigeren toe te stemmen, beschikt u over de volgende mogelijkheden, waarvan u in eerste instantie best inzet op de eerste mogelijkheid
II. Informatievraagstuk
Eerste stap: is de minderjarige wilsbekwaam?
Indien u deze vraag positief beantwoordt, oefent de minderjarige zelfstandig diens patiëntenrechten uit (art. 12, §2 WPR).
- Wil de minderjarige niet dat diens ouders op de hoogte worden gebracht van de begeleiding?
Dan moet u dit respecteren. Wel kunt u met de minderjarige bespreken waarom die er de ouders niet bij wil betrekken. Indien dit wenselijk is, kunt u eventueel binnen de sessies toewerken naar een akkoord van de minderjarige om de ouders in te lichten. - De ouders weten dat u hun kind opvolgt en vragen informatie over de gezondheidstoestand van hun kind. Kunt u dit zomaar geven?
Een wilsbekwame minderjarige kan diens recht op informatie volledig zelfstandig uitoefenen. Het beroepsgeheim is dan ook onverkort van toepassing. Dit betekent dat u niets aan de ouders kunt meedelen zonder de toestemming van de minderjarige. Indien u dit nodig acht in het kader van de begeleiding, kunt u het informeren van de ouders uiteraard uitdrukkelijk bespreken met de minderjarige. Misschien gaat de minderjarige tot op zekere hoogte akkoord met het betrekken van de ouders. U kunt hier ook naartoe werken tijdens de begeleiding indien u dit wenselijk acht. - Dezelfde principes zijn van toepassing op het patiëntendossier.
Concreet betekent dit dat:- Ingeval de ouders om inzage vragen van het dossier van hun minderjarige kind, deze laatste hiertoe uitdrukkelijk toestemming moet geven en diens ouders moet aanduiden als vertrouwenspersoon. Hiertoe dient de minderjarige u een schriftelijk verzoek te bezorgen, dat u samen met de identiteit van de vertrouwenspersoon ook opneemt in het patiëntendossier (art. 9 WPR). Vervolgens kunnen de ouders, als vertrouwenspersoon, inzage krijgen tot die informatie waarvoor de minderjarige hen toestemming heeft gegeven.
- Ingeval de ouders om een kopie verzoeken van het dossier van hun minderjarige kind, u dit moet weigeren. Het beroepsgeheim geldt immers onverkort. Indien de minderjarige zelf om een kopie verzoekt van het dossier, of een gedeelte ervan, dient u hier wel op in te gaan. De minderjarige kan deze kopie indien gewenst vervolgens aan diens ouders bezorgen. Let wel, indien u over duidelijke aanwijzingen beschikt dat de minderjarige onder druk wordt geplaatst door de ouders om een kopie te bezorgen, moet u het verzoek tot een kopie weigeren (art. 9, §3, in fine WPR).
- Ingeval de ouders om een rapport verzoeken betreffende de gezondheidstoestand van hun minderjarige kind, u dit moet weigeren. Opnieuw geldt het beroepsgeheim onverkort. De minderjarige kan wel zelf om een rapport verzoeken.
Indien u deze vraag negatief beantwoordt, moet u zichzelf de vraag stellen wie het ouderlijk gezag uitoefent (zie stap 2).
Tweede stap: wie oefent het ouderlijk gezag uit?
Drie situaties kunnen zich voordoen, waarvan de eerste situatie de meest voorkomende situatie is:
- Gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag
Beide ouders hebben recht op informatie. - Exclusieve uitoefening van het ouderlijk gezag door één van de ouders
Beide ouders hebben recht op informatie. Ook de ouder die niet over het ouderlijk gezag beschikt, heeft nog steeds het recht om alle nuttige informatie op te vragen die nodig is om toezicht uit te oefenen op de opvoeding van het kind (art. 374, §1, laatste lid BW). - Ontzetting uit het ouderlijk gezag
De ouder die ontzet is uit het ouderlijk gezag verliest alle ouderlijke rechten en dus ook het recht op informatie. Wanneer de ouder die ontzet is uit het ouderlijk gezag u contacteert met de vraag informatie te ontvangen over de minderjarige, mag u hier dus niet op ingaan.
In de eerste twee situaties, is het dus zo dat de ouders het recht op informatie (art. 7 WPR) uitoefenen in de plaats van hun minderjarige kind (art. 12, §1 WPR). Zij ontvangen met name alle informatie die nodig is om een zicht te krijgen op:
- De gezondheidstoestand van de minderjarige;
- De vermoedelijke evolutie van de gezondheidstoestand van de minderjarige.
Het recht op informatie van de ouders heeft een doelgebonden en evolutief karakter. Dit betekent dat u deze informatie geeft die nodig is om de ouderlijke taken tot een goed einde te brengen en op een weloverwogen manier beslissingen te kunnen nemen. Naarmate de leeftijd en maturiteit van de wilsonbekwame minderjarige toeneemt, neemt het recht op informatie van de ouders af. Ook niet-wilsbekwame minderjarigen hebben recht op privacy (art. 16 IVRK). Samengevat impliceert dit alles dat u niet in detail mag uitweiden over de inhoud van de gesprekken indien dit niet ter zake doet. Het gaat dus om need-to-know, niet nice-to-know, waarbij de need-to-know minder omvat naarmate de leeftijd en maturiteit van de wilsonbekwame minderjarige toeneemt.
Een niet-wilsbekwame minderjarige die wel reeds een mening kan vormen en uiten, dient u zoveel als mogelijk te betrekken in de informatieverstrekking.
Wat ingeval de ouders inzage tot of een kopie van het dossier opvragen van hun minderjarige wilsonbekwame kind?
In principe moet u hierop ingaan, vermits de wilsonbekwame minderjarige niet zelf diens patiëntenrechten uitoefent, maar wel diens ouders en deze dus recht hebben op inzage (art. 9, §2 en art. 12, §1 WPR) en recht hebben op een kopie (art. 9, §3 en art. 12, §1 WPR). Evenwel kan u het verzoek tot inzage of kopie geheel of gedeeltelijk weigeren ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van uw patiënt (art. 15, §1 WPR). In dit laatste geval wordt het recht op inzage of kopie dan uitgeoefend door een WUG-beroepsbeoefenaar aangeduid door de ouders.
Bijzondere situatie: informatie n.a.v. het overlijden van het minderjarige kind
In dit bijzondere geval speelt het geen rol of de overleden minderjarige al dan niet wilsbekwaam is. De ouders hebben in dit geval een onrechtstreeks recht op inzage in het patiëntendossier, onder de volgende cumulatieve voorwaarden:
- Hun verzoek is voldoende gemotiveerd en gespecifieerd. Hun verzoek kan bv. duidelijk gemotiveerd zijn vanuit de vraag te begrijpen wat er mogelijks toe geleid heeft dat hun kind zelfmoord heeft gepleegd.
- De minderjarige heeft zich niet uitdrukkelijk verzet tegen dergelijk inzagerecht.
Let wel, het gaat om een onrechtstreeks inzagerecht. De ouders kunnen het patiëntendossier dus niet zelf rechtstreeks inzien, maar moeten daartoe een WUG-gezondheidszorgbeoefenaar aanduiden. Zij kunnen bv. de huisarts aanduiden.
- Ethisch verantwoordelijkheid voor mijn medewerkers niet-psychologen
- Publiciteit door psychologen
- De begeleiding van minderjarige patiënten
- Het patiënten- of cliëntendossier van (klinisch) psychologen
- De klinisch psycholoog en de wet op de patiëntenrechten
- Het beroepsgeheim
- U werkt als psycholoog en u wilt een bijkomende professionele activiteit starten